Aanmeldformulier Jeugd

Gegevens kind

Geslacht *

Geboortedatum *

 

Gegevens contactpersoon

Naam *

Relatie tot cliënt

 

Melding Wmo/Wijkteam
Is er al contact geweest met de gemeente over de hulpvraag? *

 

Hulpvraag
Waardoor is de hulpvraag ontstaan? *

VerslavingsproblematiekPersoonlijkheidsproblematiekASS problematiekLichamelijke gezondheidVerstandelijke ontwikkelingGedragsproblematiekNiet gespecificeerde problematiekAnders

Waar is ondersteuning bij nodig? *
Het krijgen van meer sociale contacten, vaker kunnen meedoen aan activiteitenHulp bij het aanbrengen van structuur in mijn dag -en weekindelingHulp bij het aanleren van praktische vaardighedenOuderbegeleidingHulp bij het vinden van een passende dagbesteding (school/vrije tijd).

 

Huidige leefsituatie *

 

Beschikbaarheid en omvang *
Op welke dagen is cliënt beschikbaar voor coaching?
(ochtend = 9:00 - 12:00 uur / middag = 12:00 - 18:00 uur)

MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddag

Hoeveel uur begeleiding acht u noodzakelijk per week? *

 

Behandelgeschiedenis

 

Juridisch kader *
Is er sprake van een juridisch kader?

 

De met een * gemarkeerde velden zijn verplicht

 

Contactinformatie

Wilt u uw zoon, dochter of cliënt aanmelden bij Coach-Point?
Vul dan hier ons aanmeldformulier in.
Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Zou u eerst nog een casus willen overleggen of wilt u meer informatie?
Neem dan contact op met onze afdeling Aanmelding.

010-3022126

aanmelding@coach-point.nl

Bereikbaarheid

Wij zijn van maandag t/m donderdag bereikbaar
van 9:00 – 14:00 uur en op vrijdag van 9:00 – 12:00 uur.