Aanmeldformulier Jeugd

    Gegevens jeugdige

    Geslacht jeugdige *

    Geboortedatum jeugdige *

     

    Gegevens contactpersoon

    Relatie tot cliënt

     

    Gegevens ouder(s)

     


     

    Melding Wmo/Wijkteam
    Is er al contact geweest met de gemeente over de hulpvraag? *

     

    Hulpvraag
    Waardoor is de hulpvraag ontstaan? *

    VerslavingsproblematiekPersoonlijkheidsproblematiekASS problematiekLichamelijke gezondheidVerstandelijke ontwikkelingGedragsproblematiekNiet gespecificeerde problematiekAnders

     

    Waar is ondersteuning bij nodig? *
    Het krijgen van meer sociale contacten, vaker kunnen meedoen aan activiteitenHulp bij het aanbrengen van structuur in mijn dag -en weekindelingHulp bij het aanleren van praktische vaardighedenOuderbegeleidingHulp bij het vinden van een passende dagbesteding (school/vrije tijd).

     

    Huidige leefsituatie *

     

    Beschikbaarheid en omvang *
    Op welke dagen is cliënt beschikbaar voor coaching?
    (ochtend = 9:00 - 12:00 uur / middag = 12:00 - 18:00 uur)

    MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddag

    Hoeveel uur begeleiding acht u noodzakelijk per week? *

     

    Referentienummer

     

    Behandelgeschiedenis

     

    Juridisch kader *
    Is er sprake van een juridisch kader?

     
    Overige informatie

    De met een * gemarkeerde velden zijn verplicht

     

    Contactinformatie

    Wilt u uw zoon, dochter of cliënt aanmelden bij Coach-Point?
    Vul dan hier ons aanmeldformulier in.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

    Zou u eerst nog een casus willen overleggen of wilt u meer informatie?
    Neem dan contact op met onze afdeling Aanmelding.

    010-3022126

    aanmelding@coach-point.nl

    Bereikbaarheid

    Wij zijn van maandag t/m donderdag bereikbaar
    van 9:00 – 14:00 uur en op vrijdag van 9:00 – 12:00 uur.