Aanmeldformulier

    Gegevens cliënt

    Geslacht cliënt *

    Geboortedatum cliënt *

     

    Contactpersoon

    Telefoonnummer

    Relatie tot cliënt

     

    Melding Wmo/Wijkteam
    Is er al contact geweest met de gemeente over de hulpvraag? *

     

    Hulpvraag
    Waardoor is de hulpvraag ontstaan? *

    VerslavingsproblematiekPersoonlijkheidsproblematiekASS problematiekLichamelijke gezondheidVerstandelijke ontwikkelingGedragsproblematiekNiet gespecificeerde problematiekAnders

     
    Waar is ondersteuning bij nodig? *
    Het krijgen van meer sociale contacten, vaker kunnen meedoen aan activiteitenHulp bij het aanbrengen van structuur in mijn dag -en weekindelingHulp bij het aanleren van praktische vaardigheden, zoals het bijhouden van mijnadministratie en of het regelen van mijn geldzaken, het maken van afspraken.OuderbegeleidingHulp bij het vinden van een passende dagbesteding (werk/ vrije tijd).

     

    Huidige leefsituatie *

     

    Beschikbaarheid en omvang *
    Op welke dagen is cliënt beschikbaar voor coaching?
    (ochtend = 9:00 - 12:00 uur / middag = 12:00 - 18:00 uur)

    MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddag

    Hoeveel uur begeleiding acht u noodzakelijk per week? *

     

    Referentienummer

     

    Behandelgeschiedenis

     
    Overige informatie

     

    De met een * gemarkeerde velden zijn verplicht

    ** Er wordt een ontvangstbevestiging verzonden naar het
    e-mailadres van de contactpersoon

     

    Contactinformatie

    Wilt u uzelf of een cliënt aanmelden bij Coach-Point?
    Vul dan hier ons aanmeldformulier in.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

    Zou u eerst nog een casus willen overleggen of wilt u meer informatie?
    Neem dan contact op met onze afdeling Aanmelding.

    010-3022126

    aanmelding@coach-point.nl

    Bereikbaarheid

    Wij zijn van maandag t/m donderdag bereikbaar
    van 9:00 – 14:00 uur en op vrijdag van 9:00 – 12:00 uur.