Aanmeldformulier

Gegevens cliënt

Geslacht *

Geboortedatum *

 

Contactpersoon

Telefoonnummer

Relatie tot cliënt

 

Melding Wmo/Wijkteam
Is er al contact geweest met de gemeente over de hulpvraag? *

 

Hulpvraag
Waardoor is de hulpvraag ontstaan? *

VerslavingsproblematiekPersoonlijkheidsproblematiekASS problematiekLichamelijke gezondheidVerstandelijke ontwikkelingGedragsproblematiekNiet gespecificeerde problematiekAnders

Waar is ondersteuning bij nodig? *
Het krijgen van meer sociale contacten, vaker kunnen meedoen aan activiteitenHulp bij het aanbrengen van structuur in mijn dag -en weekindelingHulp bij het aanleren van praktische vaardigheden, zoals het bijhouden van mijnadministratie en of het regelen van mijn geldzaken, het maken van afspraken.OuderbegeleidingHulp bij het vinden van een passende dagbesteding (werk/ vrije tijd).

 

Huidige leefsituatie *

 

Beschikbaarheid en omvang *
Op welke dagen is cliënt beschikbaar voor coaching?
(ochtend = 9:00 - 12:00 uur / middag = 12:00 - 18:00 uur)

MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddag

Hoeveel uur begeleiding acht u noodzakelijk per week? *

 

Behandelgeschiedenis

 

De met een * gemarkeerde velden zijn verplicht
** Er wordt een ontvangstbevestiging verzonden naar het e-mailadres van de contactpersoon

 

Contactinformatie

Wilt u uzelf of een cliënt aanmelden bij Coach-Point?
Vul dan hier ons aanmeldformulier in.
Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Zou u eerst nog een casus willen overleggen of wilt u meer informatie?
Neem dan contact op met onze afdeling Aanmelding.

010-3022126

aanmelding@coach-point.nl

Bereikbaarheid

Wij zijn van maandag t/m donderdag bereikbaar
van 9:00 – 14:00 uur en op vrijdag van 9:00 – 12:00 uur.